教学目标

1．掌握心的位置与外形。

2．掌握心各腔的形态结构。

3．了解心的纤维性支架和心壁的构造。掌握房间隔与室间隔的形态结构。了解其常见缺损部位。

4．掌握心传导系统的组成、位置和功能。

5．掌握左、右冠状动脉的起始、行径、主要分支及分布。了解心的静脉回流途径。掌握冠状窦的位置及其主要属支。了解心的淋巴回流和神经支配。

6．掌握心包的构成，心包横窦和心包斜窦的位置及临床意义。

7．了解心的体表投影。

教学内容

一、心的位置、毗邻和外形：

1、位置：斜位于胸腔中纵隔内，2/3位于正中线左侧，1/3位于正中面右侧，心尖朝向左前下方。

2、毗邻：前：胸骨体和2～6肋软骨；后：平第5～8胸椎；上：连入心大血管；下：邻膈。周围裹以心包。

心内注射位置：胸骨左缘第4肋间隙（可避免损伤胸膜）。

3、心外形：心尖：由左心室构成，朝向左前下方，第5肋间隙，锁骨中线内侧1～2cm。

心底：大部分由左心房，小部分由右心房构成，向右后上方。

两面：

胸肋面（前面）：3/4由右心房及右心室，1/4由左心室构成

膈面（下面）：隔心包贴膈，2/3由左心室，1/3由右心室构成。

三缘：

左缘：钝圆，斜向左下，大部分由左心室小部分由左心耳构成 。

右缘：较垂直，由右心房构成。

下缘：较垂直，由右心房构成；下缘：近水平，由右心室和心尖构成。

四条沟：

冠状沟（房室沟）：额状位分右上心房和左下心室。

前室间沟：左、右心室前部表面分界。

后室间沟：左、右心室下部表面分界。

房间沟：于心底部，左右心房表面分界。

房室交点：房间沟、后室间沟与冠状沟的交界处。

心尖切迹：前室间沟，后室间沟会合处。

二、心的各腔：

1、右心房：界沟：为固有心房与腔静脉窦表面的分界，界沟的内面为界嵴。

1）、固有心房：右心耳：前上方锥体形盲囊突出部。

梳状肌：其壁腔面内，由界嵴发出平行排列的肌隆起。

2）、腔静脉窦有：

三个入口：

上腔静脉口

下腔静脉口：前缘有下腔静脉瓣

冠状窦口：位于下腔静脉口与右房室口之间，下缘有冠状窦瓣。

一个出口：右房室口：在左前下方通向右心室。

3）主动脉隆凸：卵圆窝缘前上方的隆起，由主动脉窦推顶右心房后内侧壁而形成。

4）卵圆窝：房间隔右侧面中下部有一卵圆形凹陷，此处薄弱，是房间隔缺损的好发部位。

2．右心室

1）窦部（流入道）：入口   右房室口，有三尖瓣（前、后、隔侧尖），其基底部附于三尖瓣环，边缘有腱索。

2）乳头肌：经腱索连于三尖瓣。

3）肉柱：室壁内面交错排列的肌隆起。

4）隔缘肉柱（节制索）：由前乳头肌根部至室间隔下部内，有心传导系纤维通过。

5）三尖瓣复合体：由三尖瓣环、三尖瓣、腱索、乳头肌结构与机能密切关连。

6）室上嵴：位于右房室口与动脉圆锥之间的肌隆起，为流入道与流出道的分界标志。

7）漏斗部（流出道）：又称动脉圆锥，位于窦部左上方，室壁光滑无肉柱。出口   肺动脉口，有三个肺动脉瓣，其游离缘中央有半月瓣小结。

3．左心房：

前部：即左心耳，突向左前方，为心外科最常见手术入路之一。

后部：入口   两对肺静脉口，通左、右肺上、下静脉，此处无瓣膜；

出口   左房室口，通向左心室。

4．左心室

1）窦部（流入道）：入口   左房室口，有二尖瓣。

2）二尖瓣复合体：由功能结构系切关连二尖瓣环、二尖瓣、腱索、乳头肌构成。

3）肉柱：较右心室的细小。

4）分界标志：二尖瓣前瓣，分为窦部、主动脉前庭。

5）主动脉前庭（流出道）：壁光滑无肉柱，出口   主动脉口，有三个主动脉瓣；

6）主动脉瓣：三个半环形瓣附于主动脉瓣环，游离缘有半个月瓣小结；

7）主动脉窦：主动脉瓣与主动脉壁之间的间隙，有冠状动脉开口。

三、心的构造：

1、心纤维骨骼：

1）定义：心肌和瓣膜附着处的纤维性支架。

2）组成：

右纤维三角（中央纤维体）：二尖瓣环、三尖瓣环、主动脉后瓣环之间，其前方与室隔膜部移行。

左纤维三角：主动脉左瓣环外侧与二尖瓣环连接处；

四个瓣膜纤维环：为心室出、入口的瓣膜附着部；

圆锥韧带：连接肺动脉瓣环与主动脉瓣环；

瓣膜间隔：主动脉左瓣环与后瓣环相对缘之间（主动脉下隔）与二尖瓣前尖相移行。

2、心壁：

心内膜：位于心房与心室内面并与大血管内膜相延续,可形成心瓣膜。

心肌（心室肌）：外层斜行、中层环行、内层纵行（形成肉柱、乳头肌）；

心外膜：即浆 膜性心包。

3、房间隔：两层心内膜间夹结缔组织和少量心肌组成，卵圆窝处最薄。

4、室间隔：上方中部为膜部，施放间隔缺损的好发部位，下方为肌部。

四、心传导系：由特殊分化的心肌细胞构成。

窦房结：为心的正常起搏点，位于上腔静脉与右心房交界处心外膜深面。

房室结：位于右心房koch三角心内膜深面。

房室束（His束）：穿右纤维三角，沿室间隔膜部后下缘前行。

右、右束支：房室束至室间隔肌部上缘分为左、右束支分别入左、右侧心内膜深面。

蒲肯野氏（Purkinje）纤维：在心内膜下交织成网进入心肌。

五、心的血管：

（一）动脉：

1．右冠状动脉：

1）行径：起自主动脉右窦，经右心耳与肺动脉根部间入冠状沟右行，至房室交点形成倒“U”形弯曲分为两支。

2）分支

后室间支：沿后室间沟下行，分布两室后壁及室间隔后1/3；

左室后支：左行分布于左室后壁；

动脉圆锥支：左、右冠状动脉发出侧支通路形成Vieussen环；

右缘支：沿心下缘走行；

窦房结支：沿右心耳内面上行；

房室结支：90%自房室交点“U”形顶端分出。

3）分布范围：右半心、室间膈后1/3、部分左室后壁、窦房结、房室结。

2．左冠状动脉：

1）行径：自主动脉左窦，左心耳与肺动脉根部之间入冠状沟左行分支。

2）分支

前室间支：左心室前壁、右心室部分前壁、室间隔前2/3；

旋支：沿冠状沟左行，绕心左缘分布于左心室膈面。

窦房结支（40%起于旋支，沿心耳内面上行。）

圆锥支（由左、右冠状动脉发出并形成吻合。）、

左缘支（沿左缘下部走向心尖。）、房室结支（仅占8.41%）。

3）分布范围：左半心、窦房结、房室结、室间隔前2/3、部分右室前壁。

（二）静脉

冠状窦（位于冠状沟内）：心大静脉：在前室间沟内与前室间支伴行；心中静脉：与后室间支伴行；

心小静脉：与右冠状动脉伴行，注入冠状窦；   

心前静脉：起于右室前壁跨过冠状沟，注入右心房。

心最小静脉：直接注入心各腔（主要是右心房）。

六、心包:

1、概念：包裹在心和出入心大血管根部的锥体形纤维浆膜囊，外层为纤维性、内层为浆膜性心包。

2、分部：纤维心包：为坚韧的结缔组织囊，与大血管外膜相移行。

浆膜心包： 壁层：在纤维心包内面；

脏层：被覆心表面即心外膜（两层间为心包腔）。

3、心包窦：定义：在心包腔内，浆膜性心包脏、壁两层转折处形成的间隙；

横窦：前方为升主动脉、肺动脉，后方是上腔静脉、左心房前壁。

斜窦：在左心房后壁与心包后壁之间，其两侧是左、右肺静脉和下腔静脉。

前下窦：心包腔前下部（心包胸肋部）与膈部转折处的间隙 。

七、心体表投影

1）左上点：左侧第2肋软骨下缘，距胸骨左缘约1.2cm；

2）右上点：右侧第3肋软骨上缘，距胸骨右缘约1.0cm；

3）左下点：左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧1-2cm；

4）右下点：右侧第6胸肋关节处。